FORMULIR KEBERATAN

Pernyataan Keberatan Atas Permohonan Informasi

Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

1 ✓

Info Pengajuan

2 ✓

Identitas

3 ✓

Alasan & Kasus

4 ✓

Review

📝

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Lengkapi informasi dasar pengajuan keberatan Anda

Tanggal *

Tanggal

Tanggal wajib diisi

Nomor Pendaftaran Permohonan Opsional

Tujuan Penggunaan Informasi Opsional

👤

Identitas Pemohon & Kuasa Pemohon

Lengkapi data identitas pemohon dan kuasa pemohon

Identitas Pemohon

Nama *

Nama wajib diisi

Alamat Opsional

No. Telp / E-Mail Opsional

Pekerjaan *

Pekerjaan wajib diisi

Identitas Kuasa Pemohon

Nama Pemohon *

Nama pemohon wajib diisi

Alamat Pemohon *

Alamat pemohon wajib diisi

No. Telepon/HP *

No. Telepon/HP wajib diisi

⚖️

Alasan Pengajuan & Kasus Posisi

Pilih alasan keberatan dan jelaskan kasus posisi

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN *

a. Permohonan Informasi Ditolak b. Informasi Berkala tidak disediakan c. Permintaan Informasi tidak ditanggapi d. Permintaan Informasi Ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan Informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Yang lain:

Pilih minimal satu alasan pengajuan keberatan

C. Kasus Posisi

Deskripsi Opsional

📝

Review Data

Periksa kembali data Anda sebelum mengirim

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Tanggal-

No. Pendaftaran-

Tujuan Penggunaan-

Identitas Pemohon

Nama-

Alamat-

No. Telp / E-Mail-

Pekerjaan-

Identitas Kuasa Pemohon

Nama Pemohon-

Alamat Pemohon-

No. Telepon/HP-

B. Alasan & C. Kasus Posisi

Alasan Keberatan-

Deskripsi Kasus-

✓

PERMOHONAN BERHASIL DIKIRIM

Permohonan Anda telah berhasil diterima.

Token Tracking Anda:

JTG-2026-XXXX-XXXX

Harap simpan token ini untuk memantau perkembangan permohonan.